left

Contact

Préparez votre prise de rendez-vous ou de visite à notre Institut capillaire.

(Pour que nous vous apportions une réponse pertinente)

Raison de votre demande de rendez-vous (obligatoire) :

Préciser (importance ou début de la chute) :

Préciser :

Préciser :

Quels sont vos souhaits :

J’aimerais être contacté pour prendre rendez-vous :
Jour(s) :
LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedi
Tranche horaire (exemple: entre 9h00 et 11h30) :

Vos coordonnées

Sexe :
FemmeHomme

Date de naissance :

Votre nom (obligatoire) :

Votre prénom (obligatoire) :

Rue :

Numéro :

CP :

Ville :

Téléphone fixe :

Téléphone mobile :

Votre email (obligatoire) :

Je joins une photo récente :

Ces données personnelles sont confidentielles et ne seront jamais communiquées à un tiers. Vous pouvez à tout moment demander de les modifier ou de les supprimer.

[recaptcha]

Centre de soins du cheveu Schaerbeek

Avenue Gustave Latinis, 32

1030 Schaerbeek

Tél. +32(0)477 72 85 97

Tél. +32(0)2 216 12 28

c.d.c.evere@gmail.com